پنومونی (Pneumonia)

تعریف پنومونی (Pneumonia)

پنومونی یک نوع عفونت پارانشیم ریه است که می­تواند توسط گونه­های مختلف باکتری­ها ویروس­ها قارچ­ها مایکوپلاسماها کلامیدیاها ریکتزیاها و انگل­ها ایجاد شود. عامل مسبب حدوداً در یک‌سوم موارد مشخص نمی­شود. دستگاه تنفسی تحتانی در حالت عادی استریل است (به دلیل فعالیت سیستم موکوسیلیار) میکروب­های بیماری‌زا از چند راه می­توانند وارد ریه شوند.

۱) آسپراسیون میکروب­های موجود در دهان: این حالت شایع­ترین مکانیسم ایجاد پنومونی است. در افراد طبیعی نازوفارنکس می­تواند به‌طور گداز توسط باکتری­های هوازی کلونیزه شود. (مثل پنوموکوک استرپتوکوک پیوژن مایکوپلاسما پنمونیه هموفیلوس انفلوآنزا و موراکسلا کاتارالیس) کلونیزاسیون باسیل­های گرم منفی هوازی در اوروفارنکس افراد طبیعی شایع نیست ولی شیوع آندر اثر بستری شدن در بیمارستان رو به وخامت گذاشتن وضع بیمار تشدید بیماری زمینه­ای دیابت الکلیسم و سن بالا افزایش می­یابد. حدود نیمی از بزرگسالان طبیعی در خواب دچار آسپیراسیون می­شوند. در افرادی که اختلال سطح هوشیاری وجود دارد (مثل الکلی­ها سوء استفاده کنندگان از دارو به دنبال تشنج سکته­ی مغزی یا بیهوشی عمومی) یا اختلالات بلع یا مانع مکانیکی دارند (مثل لوله­ی نازوگاستریک و لوله تراشه) آسپیراسیون شایع­تر است و ممکن است شدیدتر نیز باشد. اختلال رفلکس سرفه اختلال کارکرد ماکروفاژهای حبابچه­ای و اختلال سیستم موکوسیلیاری نیز خطر ابتلا به پنومونی را افزایش می­دهند.

پنومونی (Pneumonia)
پنومونی (Pneumonia)

۲) استنشاق میکروب­های موجود در هوا: هر چه اندازه ذره معلق در هوا کوچک­تر باشد احتمال این که به حباب چه­ها برسد بیشتر است. سل آنفولانزا لژیونلا پسیتاکوز هیستوپلاسموز و تب Q بر اثر استنشاق ایروسل­های عفونت زا ایجاد می­شوند.

۳) از راه خون: معمولا استاف طلایی از این راه منتقل می­شود (در بیمارانی مثل معتادان به داروهای وریدی و نیز کسانی که دچار عفونت کانتر وریدی شده­اند)

۴) تلقیح مستقیم بر اثر قرار دادن لوله در نای با جراحت قفسه سینه با وسایل نوک تیز.

انتشار عفونت از بافت­های مجاور

اتیلوژی: شرایط زندگی بیمار شغل او وضعیت مسافرت او حیواناتی که بیمار با آن­ها سر و کار دارد و بیمارانی که فرد مورد نظر با آن­ها برخورد داشته می­تواند در تعیین ارگانیسم مولد عفونت کمک کننده باشد:

۱) شایعترین عوامل پنومونی کسب در اجتماع (CAP) عبارتند از: پنوموکوک هموفیلوس انفلوانزا کلامید یا پنومونیه لژیونلا پنوموفیلا و مایکوپلاسما پنومونیه

۲) پنومونی کسب شده در بیمارستان (H.A.P): باسیل­های گرم منفی روده­ای و پسودومونا آئروژینوزا مسئول بیش از نیمی از موارد HAP هستند. استاف طلایی نیز مسئول بیش از ۱۰% موارد است. بی هوازی­ها نیز در حدود یک‌سوم موارد عوامل بیماری هستند.

۳) پنومونی کسب شده در آسایشگاه: حالتی بین دو مورد فوق است.

نکته: سن نیز راهنمای مهمی در تعین نوع میکروب است:

  • کلامیدیا تراکوماتیس و RSV در زیر ۶ ماهگی شایعند.
  • هموفیلوس آنفلوانزا در افراد ۶ ماه تا ۵ سال شایع است.
  • مایکوپلاسما پنومونیه و کلامیدیا پنومونیه در بالغین جوان شایع­ اند.
  • در سالمندان مبتلا به بیماری مزمن ریوی هموفیلوس آنفلوانزا لژیونلاپنوموفیلا و موراکسلا کاتارالیس شایع هستند.

نکته: فصل سال نیز در تشخیص میکروب کمک کننده است مثلا شیوع آنفلوانزا در فصل زمستان افزایش می­یابد. افنلوانزا همچنین باعث می­شود احتمال اضافه شدن پنومونی پنوموکوکی استاف طلایی و هموفیلوس آنفلوانزا افزایش یابد. اپیدمی­های انفلوانزا غالبا انفجاری و گسترده بوده و به دلیل دوره کمون چند روزه با قابلیت سرایت بالا موارد ثانویه انفوانزا زیاد دیده می­شوند. مایکوپلاسما می­تواند سبب اپیدمی­های کوچک (مثلا در یک پادگان دانشکده یا در یک خانه) شود. به دلیل دوره­ی کمون طولانی (۲ تا ۳ هفته) و کم بودن قابلیت سرایت این عفونت به کندی در جامعه پیشرفت می­کند.

علایم بالینی CAP

از مدت­ها قبل CAP را به دو نوع تیپیک و غیر تیپیک تقسیم می­کنند. خصوصیات پنومونی تیپیک عبارتند از: اغاز ناگهانی تب سرفه­ی مول خلط چرکی و احتمالا درد پلورتیک قفسه­ی سینه. در معاینه ممکن است علایم تراکم ریه (ماتیته رال صداهای تنفسی برونکیال افزایش فرمیتوس و اگوفونی) موجود باشد. سندرم پنومونی تیپیک معمولا توسط پنوموکوک هموفیلوس و هوازی­ها و بی هوازی­های دهان ایجاد می­شود. خصوصیات سندرم پنمونی غیر تیپیک عبارتند از: بروز علایم طی مدتی نسبتا طولانی­تر وجود سرفه خشک و وجود علایم بارز خارج ریوی (مثل سردرد درد عضلانی خستگی گلودرد تهوع استفراغ و اسهال) دراین­هاعلی رغم این که یافته­های ریوی ناچیز هستندتغییرات شدیدی در CXR وجود دارد. پنومونی غیر تیپیک به‌طور کلاسیک توسط ماکوپلاسما پنومونیه به وجود می­آید اما ممکن است توسط لژیونلا کلامیدیا پنومونیه بی‌هواز­های دهان پنوموسیستیس کارینی و همچنین پنوموکوک به وجود آید.

پنومونی مایکوپلاسمایی ممکن است منجر به اریتم مولتی فرم میرنژیت تاولی انسفالیت و میلیت عرضی شود. عفونت­های قارچی غالبا سبب اریتم ندوزدم می­شوند. گلو درد گرفتگی صدا و ویز در پنومونی ناشی از کلامیدیا پنومونیه نسبتا شایع است. تظاهرات بالینی پنومونی ناشی از انواع خاصی از ویروس­ها نیز معمولا غیر تیپیک است و به صورت تب لرز سرفه­ی غیر خلط آور خشک و ارجح بودن علایم خارج ریوی می­باشد (مثلا آنفلوانزا سرخک آبله مرغان RSVCMV) ویروس­های سرخک آبله مرغان و آنفلوانزا به دلیل این که سبب تخریب سد موکر سیلیاری می­شوند می­توانند فرد را مستعد ابتلا به پنومونی باکتریال کنند (در این حالت وضع بیمار به‌طور ناگهانی بدتر سینه تداوم یافته یا تجدید می­شود). درمان با گلوکوکور تیکوئید فرد را مستعد ابتلا به سل و نوکاردیوز می­کند.

تشخیص

در تشخیص اتیلوژیک پنومونی راه­هایی چون کشت (خلط خون) CXR و شمارش لکوسیت و انجام روش­های تهاجمی (مثل آسپیراسیون ترانس تراکئال و ترانس توراسیک) کمک کننده­اند.

درمان

درمان اولیه­ی پنومونی اغلب تجربی است. بیمارانی که از جهات دیگر سالم بوده و به CAP مبتلا هستند معمولا ۲ تا ۴ روز بعد از آغاز درمان بهبود یافته و تبشان کاهش می­یابد. پاک شدن تاخیری گرافی سینه رابطه­ای با بهبود بالینی بیمار ندارد. درمان ضد میکروبی باید بر علیه محتمل­ترین میکروب صورت گیرد. انتخاب صحیح دارو بر اساس فاکتورهای زیر صورت می­گیرد:

شدت بیماری و ضرورت بستری کردن در بیمارستان سن بیمار وجود بیماری­های همراه (مثل CHFCOPDDM نارسایی کلیه بیماری مزمن کبدی سوء تغذیه). فلوروکینولون­ها برای درمان تجربی CAP توصیه نمی­شوند زیرا اثرشان بر روی پنوموکوک غیر قابل اعتماد است.

۱) CAP در بیمار زیر ۶۰ سال بدون بیماری همراه: درمان ابتدایی با یک ماکرولید مثل اریترومایسین درمان مناسبی است. در بیماران سرپایی جوانتر که مبتلا به بیماری زمینه­ای نبوده­اند و فعلا نیز تظاهرات تیپیک پنومونی را دارند تجویز پنی سیلین V یا آموکسی سیلین توصیه می­شود؛ زیرا در این موارد پنوموکوک شایع­ترین میکروب است. به جای این داروها می­توان از سفوروکسیم (۵۰۰mg/TDS). داکسی سیکلین (۱۰۰mg/BD) یا اریترومایسین نیز استفاده کرد.

– erythromycin (tab 200، ۴۰۰ mg، susp 200 mg/5mg) 500 mg/QID

– penicillin V (tab 500 mg، susp 125،۲۵۰ mg/ 5ml) 500mg/ QID 7-10 days

– amoxicillin (cap 250، ۵۰۰ mg، susp 125، ۲۵۰ mg/5ml) 500mg/TDS 7-10 days

– doxycycline (cap 100mg) 100mg/BD

 از تتراسیکلین­ها فقط در مواردی که بیمار قادر به تحمل ماکرولیدها نباشد استفاده می­کنیم.

۲) CAP در بیماران با بیماری همراه یا بالای ۶۰ سال یا هر دو: شایع­تر از همه به وسیله­ی پنوموکوک هموفیلوس یروس­های تنفسی باسیل­های گرم منفی هوازی و استاف طلایی ایجاد می­شود. درمان تجربی اولیه شامل سفالوسپورین نسل دوم خوراکی کوتریموکسازول یا کوآموکسی کلاو می­باشد. در مواردی که شک به عفونت بالژیونلا مایکوپلاسما یا کلامیدیا وجود دارد ممکن است اریترومایسین نیز اضافه شود.

– Co- trimoxazole (Bactrim: tb، amp 480mg، ped. Tab. 120 mg، susp 240 mg)

۲۰mg/kg/TMP/ day/ QID

– co- amoxiclav (augmentin: susp 156، ۳۱۲٫۵ mg/5ml، tab 375، ۶۲۵ mg)500 mg/TDS

(بر اساس آموکسی سیلین)

  • بزرگسالان جوانتری که دچار تظاهرات پنمونی غیر تیپیک شده­اند احتمالا مبتلا به عفونت مایکوپلاسما پنومونیه یا کلامیدیا پنومونیه هستند. در این موارد می­توان از اریترومایسین داکسی سیکلین یا سیپروفلوکساسین استفاده کرد. مدت درمان عفونت­های مایکوپلاسما و لژیونلا دو الی سه هفته است و برای جلوگیری از عود غالبا توصیه می­شود. درمان به مدت طولانی­تری انجام شود. مدت درمان عفونت کلامیدیابی نیز احتمالا ۲ تا ۳ هفته است.
  • بیماران مبتلا به CAP که نیاز به بستری شدن دارند: بیماری که مبتلا به هر یک از موارد زیر باشد ممکن است نیازمند بستری شدن شود: سن بالای ۶۵ سال وجود بیماری­های همراه سرکوب ایمنی تغییر وضعیت ذهنی آسپیراسیون سوء تغذیه مصرف الکل تاکی پنه (RR>30) و SBP<90 mmhg بیماری خارج ریوی هیپوکسمی و درگیری مولتی لوبار لکوپنی کمتر از ۵ هزار تاکیکاردی بالاتر از ۱۴۰ موثر نبودن درمان سرپایی ناتوانی در مصرف داروهای خوراکی وجود عوارض چرکی (مثل آمپیم آرتریت مننژیت و اندوکاردیت) و مواردی که علت احتمالی پنومونی آن­ها استاف طلایی باسیل­های گرم منفی یا بی هوازی­ها باشد. در این افراد معمولا لازم است از آنتی بیوتیک­های غیر خوراکی استفاده شود. سفتریاکسون و سفوتاکسیم داروهای مناسبی برای درمان اولیه هستند.

نکته: اقدامات حمایتی در پنومونی شامل هیدراتاسیون کافی اکسیژن (در صورت لزوم) داروهای ضد سرفه (اغلب ضرورتی ندارند مگر آن که بیمار به علت سرفه­های مداوم خسته شود) و کنترل درد پلورتیک (به وسیله­ی داروهای ضد التهاب مسکن­ها و یا بلوک­ اعصاب بین دنده­ای) می­باشد.

نکته: سندرم آسپیراسیون ریوی بیشتر در موارد کاهش هوشیاری نقص عملکرد فاژنکس و لارنکس (مثل میوپاتی نروپاتی و بلافاصله پس از قطع انتوباسیون) افزایش فشار یا حجم معده (مثل تهوع استفراغ ایلئوس و لوله­ی تغذیه) یا ناهنجاری­های مری که بیمار را مستعد رفلاکس می­کنند ایجاد می­گردد. پنومونی ناشی از آسپیراسیون در نزدیک به ۴۰% آسپیراسیون­ها رخ داده و اکثرا مخلوطی از هوازی و بی هوازی در ایجاد آن دخیلند. پنی سیلین G و کلیندامایسین اغلب موثرند ولی در بیماران بستری باید پوشش وسیعتری را مد نظر داشت؛ زیرا ممکن است بیمار با باسیل­های گرم منفی و استاف طلایی کلونیزه شده باشد.